劳动能力鉴定申请表

  编号:

  劳动能力鉴定申请表

  年

  月

  日

 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:

 1.书面鉴定申请; 2.按规定填写的劳动能力鉴定表; 3.属于工伤的,应提交工伤认定决定书原件及复印件;“老工伤”人员须提供证明其属于工伤的原始资料; 4.申请(委托申请)人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1 寸照片 3 张; 5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;属于职业病的,应提供合法有效的职业病诊断(鉴定)证明; 6.申请再次鉴定或复查鉴定的,应提交原劳动能力鉴定结论原件; 7.申请人为用人单位的,还应提供单位法人代表的证明和授权委托书;申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明;职工或其近亲属委托他人申请的,应提交职工或其近亲属的授权委托书; 8.伤残军人旧伤复发申请鉴定的,应提供伤残军人证; 9.需要提供的其它材料。

 注意事项:

 1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息; 3.如有疑问与问题,请及时咨询有关工作人员。

 劳动能力鉴定申请表

  被鉴定人信息栏 姓名:

  性别:

 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号:

 工伤认定部位(伤病情诊断):

  证件类型

  居民身份证□

  其他□ 身份证件号码

  联系电话(手机):

  (固话):

  联系地址:

 邮 政 编 码

  用人单位信息栏 用人单位名称:

 用人单位联系人:

  联系电话:

 联系地址:

 邮 政 编 码

  申报事项 确认栏 申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择):

 □1.初次鉴定; □2.再次鉴定; □3.复查鉴定; □4.因果关系; □5.旧伤复发; □6.护理依赖程度;

  □7.停工留薪期延长;

  □8.丧失劳动能力程度 □9.配置辅助器具确认,申请配置项目

  ;□10.其他。

 申请主体(请在□内打√单项选择)

 □1.用人单位;

 □2.职工或者其近亲属;

 □3.社会保险经办机构。

 申请人签名或者盖章:

  年

  月

  日 申请单位盖章:

  年

  月

  日 劳动能力鉴定(结论)表

  伤病情介绍及鉴定依据:

 专家签名:

 年

  月

  日

 专家组意见:

 。

 1.劳动功能障碍程度

  经鉴定符合伤残

 级;

 2.生活自理障碍程度

  经鉴定符合

 护理依赖; a)进食 □

 b)翻身 □

 c)大、小便 □

 d)穿衣、洗漱 □

 e)自主行动 □

 3.配置辅助器具确认

  经鉴定

  ;

 4.丧失劳动能力程度

  经鉴定符合

  ;

  5.其他

  经鉴定

  。

 鉴定专家签名及意见:

 年

 月

 日 劳动能力鉴定委员会结论:

 经审定,符合:

 级伤残;

 护理依赖;

  ;

 配置辅助器具确认

  。

  审核人签名(印章):

  年

 月

 日 (注:本表劳动能力鉴定委员会留存)