威海市中医院 院内大会诊、外请专家会诊书面申请单
申请科室
患者姓名
性别
年龄
病历摘要：
初步诊断：
1、
2、
3、
4、
5、 主管医师：
拟请专家：
1、院内专家：
2、院外专家：单位：
科室：
姓名（职称）：
单位：
科室：
姓名（职称）：
会诊目的
申请时间
拟会诊时间
科室意见
负责人签字
医务科意见
负责人签字
威海市中医院 院内大会诊、外请专家会诊书面申请单
申请科室
患者姓名
性别
年龄
病历摘要：
初步诊断：
1、
2、
3、
4、
5、 主管医师：
拟请专家：
1、院内专家：
2、院外专家：单位：
科室：
姓名（职称）：
单位：
科室：
姓名（职称）：
会诊目的
申请时间
拟会诊时间
科室意见
负责人签字
医务科意见
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