院内、院外会诊申请单(按制度执行)

 威海市中医院 院内大会诊、外请专家会诊书面申请单

 申请科室

 患者姓名

 性别

 年龄

 病历摘要:

  初步诊断:

 1、

 2、

 3、

 4、

 5、 主管医师:

 拟请专家:

 1、院内专家:

 2、院外专家:单位:

  科室:

  姓名(职称):

 单位:

  科室:

  姓名(职称):

 会诊目的

  申请时间

  拟会诊时间

  科室意见

  负责人签字

 医务科意见

  负责人签字